毎月のレセプト点検は、日々の診療の合間に進める必要があり、細かな確認まで手が回らないとお悩みの院長先生もいらっしゃるのではないでしょうか。株式会社increwでは、事務長代行としてレセプトデータの確認をお手伝いしています。今回は、レセプトのチェック結果をリストにして医院へ伝える流れと、私たちが大切にしている進め方をご紹介します。
この記事の要点
- 一番の目的は、誤りや不備を減らして正しいレセプトに整えることです。
- 点数の漏れ、病名の漏れ、算定漏れなどを確認してリスト化します。
- 最終的な判断は医院で行い、定期的な勉強会で知識を深めます。
この記事で紹介している報告書・届出の準備は、事務長代行のincrewがお手伝いします。
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私たちが確認していること
レセプトの点検では、請求内容に誤りや不備がないかを細かく確認します。私たちがチェックしている主な項目は次の通りです。
- 点数の漏れ（処置や管理料などの算定ルールに沿った点数が正しく反映されているかを確認します）
- 病名の漏れ（行った処置に対して、必要な病名がカルテやレセプトに登録されているかを確認します）
- 算定できるのに算定していない項目（算定要件を満たしているものの、算定が漏れていないかを確認します）
私たちの役割において、一番の目的は「正しいレセプトにすること」です。算定できる項目の確認も行いますが、算定を増やすこと自体が一番の目的ではありません。誤りや不備を減らして、個別指導の対象にならないよう備えることを大切にしています。
実際の進め方
医院と連携しながら、確認からリストの共有、知識の定着までを段階的に進めます。具体的なステップは以下の通りです。
- 医院：レセプトデータの準備と共有
医院側で、点検対象となるレセプトデータを準備していただき、私たちへ共有していただきます。 - 当社：レセプトデータのチェック
受け取ったレセプトデータをもとに、点数の漏れ、病名の漏れ、算定漏れなどの項目を一つひとつ確認します。 - 当社：チェック内容をリストにまとめて医院へ案内
確認した内容をリスト形式で整理し、医院へお伝えします。どの患者さんのどの項目に確認が必要かを分かりやすくまとめます。 - 医院：内容の確認と最終判断
案内したリストをもとに、院長先生や担当スタッフの方に実際のカルテと照らし合わせて確認していただきます。請求のしかた（算定してよいかどうか）を最後に判断するのは医院となります。判断に迷う項目がある場合は、審査支払機関や地方厚生局の情報で確認していただきます。 - 当社・医院：定期的な勉強会の開催
定期的に保険点数の算定についての勉強会を行い、院長先生や勤務医の先生方に保険点数の知識を深めていただきます。
この作業を、まるごとお任せいただけます
ベースアップ評価料の実績報告書・中間報告書や施設基準の届出に必要な書類の準備、院内掲示とホームページ掲載用の文章の案まで、私たちがお手伝いします。社労士・税理士の先生とのやり取りも、間に入って進めます。
つまずきやすい点と対策
レセプト点検では、確認作業そのものよりも「振り返りと院内での共有」でつまずくことがあります。よくある課題と対策をまとめました。
チェック結果の修正だけで終わってしまう
指摘された箇所の修正だけで終わってしまうと、翌月以降も同じような入力漏れや誤りが起きてしまいがちです。私たちは確認結果をリストにしてお渡しするだけでなく、定期的に保険点数の算定についての勉強会を実施しています。院長先生や勤務医の先生方と一緒に算定ルールを確認し、知識を深めていただくことで、誤りや不備の再発を防ぐ備えになります。
算定の可否についての判断基準
「このケースで算定してよいのか」という判断は、画一的に決められない場面もあります。点数や病名の整合性を保ち、正しいレセプトにするためには、公式な指針に立ち返ることが欠かせません。迷う項目が出てきた際は、審査支払機関や管轄の地方厚生局が出している通知や見解を確認して判断するよう整えておくと安心です。最新の点数・要件・様式は、管轄の地方厚生局や告示・通知でご確認ください。
医院側で準備しておくと早いこと
レセプトの点検作業をスムーズに進めるために、医院側で事前に整えておくとよい項目です。
- 点検対象期間のレセプトデータ
- 当月に実施した処置や指導に関するカルテ記録の確認環境
- 算定ルールで判断に迷った事例のメモ
これらが準備されていると、受け取ったリストの確認や、カルテとの突き合わせ作業を無理なく進めやすくなります。
よくある質問
Q. レセプトチェックを行えば個別指導を完全に防げますか？
A. 個別指導を完全に防げるわけではありません。点検の目的は、点数や病名の漏れなどの誤りや不備を減らし、個別指導の対象にならないよう備えることです。
Q. 算定漏れを見つけることで医院の売上は必ず増えますか？
A. 売上や点数の増加をお約束するものではありません。算定できるのに算定していない項目の確認も行いますが、一番の目的はあくまで正しいレセプトに整えることです。
Q. 算定してよいかどうかの判断もincrewで決めてもらえますか？
A. 請求のしかたを最終的に判断するのは医院となります。迷う項目がある場合は、審査支払機関や管轄の地方厚生局が公開している情報をもとにご確認いただきます。
Q. 勤務医の先生にも算定ルールを理解してもらうにはどうすればよいですか？
A. 定期的に保険点数の算定についての勉強会を行い、院長先生だけでなく勤務医の先生方にも参加していただくことで、医院全体で算定への知識を深めることができます。
まとめ
レセプトの点検業務は、点数の漏れや病名の漏れ、算定漏れを丁寧に洗い出し、誤りや不備を減らすことが大切です。私たちは、確認結果をリストにまとめて医院へご案内し、定期的な勉強会を通じて先生方の知識向上をお手伝いしています。日々の請求内容を正しく整え、個別指導への備えを進めたいとお考えの際は、実務を分担する方法のひとつとしてご検討ください。
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この記事を書いた人
池田 直史いけだ なおふみ
株式会社increw 代表取締役／歯科医院の事務長代行
歯科業界に特化した就職・転職エージェントとして15年、1,000名以上の求職者相談と、1,500件以上の歯科医院の採用相談に携わる。現役の歯科医院事務長として、関西の約20医院で採用・労務・制度対応・数字の管理を支援。歯科医師向け経営セミナー「ニッチの会」を共同主催。歯科衛生士学校やデンタルショーでの講演実績あり。
運営：株式会社increw（歯科医院の事務長代行） 〒564-0053 大阪府吹田市江の木町9-23
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